FORMULAIRE

Formulaire de prise de rendez-vous pour consultation

– NE CONVIENT PAS POUR LES CAS D’URGENCE –

Vous avez la possibilité de nous adresser une demande de rendez-vous de consultation en remplissant et en envoyant ce formulaire en ligne. Vous recevrez un mail de confirmation avec un rendez-vous ferme à la première date possible. Au cas où la date ne vous convienne pas, nous vous serions reconnaissants de nous le faire savoir le plus rapidement possible afin de pouvoir vous communiquer un nouveau rendez-vous. Nous vous remercions d’avance.

Nom *

Prénom *

Date de naissance *

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Lieu *

Tél. *

E-mail*

Caisse maladie*

 je suis déjà patient du Dr T. Haldimann * je suis nouveau patient *

Jour de préférence
 lundi dans la matinée lundi dans l'après-midi mardi dans l'après-midi mercredi dans la matinée jeudi dans la matinée jeudi dans l'après-midi vendredi dans la matinée vendredi dans l'après-midi

Remarques

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